轻度哮喘管理共识一文解答「轻度」不可轻视 CTS2023

　　支气管哮喘（简称哮喘）是最常见的慢性呼吸疾病之一。轻度哮喘占所有哮喘患者的50%~75%[1]，接近1/3的哮喘死亡发生在轻度哮喘[2]。因轻度哮喘患者症状较轻且多不典型，肺通气功能相对正常，不易受到医生或患者的重视，导致诊断延误。

　　为使得广大医生特别是基层医生减少理解偏差，有效精准诊断和治疗轻度哮喘， 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组撰写《轻度支气管哮喘诊断与治疗中国专家共识》[3]，以期指导中国临床医生规范诊治轻度哮喘。

　　今年的中华医学会呼吸病学年会（CTS 2023）上，上海市第一人民医院的张旻教授为大家解读了此共识，让我们一起了解一下吧！

　　谈及轻度哮喘，张旻教授指出，轻度一词导致低估了轻度哮喘对患者的影响。轻度哮喘患者由于症状较轻，且部分症状不典型，肺通气功能相对正常，不易受到医生或患者的重视，导致诊断较为困难，更容易被漏诊、误诊及误治。

　　然而轻度哮喘患者在过敏原暴露或呼吸道病毒感染等诱因后，依然会有严重的急性发作，甚或死亡。接近1/3的哮喘死亡发生在轻度哮喘，原因主要在于对于长期抗炎治疗的获益认识相对不足，治疗多侧重于症状缓解，同时存在治疗依从性差以及自我管理欠缺等问题。

　　由于轻度哮喘的上述特点以及不及时诊治可向中重度哮喘的转化，全球哮喘防治创议（GINA）2022开始讨论认为“轻度哮喘”是现阶段的暂行名称，建议临床使用该术语时，应提醒患者警惕重度急性发作风险以及使用含吸入性糖皮质激素（ICS）药物医治的必要性。

　　● 第1秒用力呼气容积 （FEV1） 占预计值%≥80%，或呼气流量峰值（PEF）≥80%个人最佳值，PEF变异率30%为轻度哮喘患者

　　☞复诊：按照全球哮喘防治创议 （GINA） 分类标准，即指经过第1级和第2级治疗药物能达到完全控制者

　　☞ 2015年全球疾病负担调查（GBD）估计全球哮喘的患病人数达3.58亿。

　　☞ 中国肺部健康研究（CPH）显示，中国20岁以上成人哮喘患病率为4.2%，估计20岁以上哮喘患者达4570万。

　　● 在不同程度的哮喘中，轻度哮喘患病率高占所有哮喘患者的50%~75%。

　　● 2010~2013年根据自我报告的严重程度和基于自我报告药物使用情况，我国轻度哮喘（GINA 1-2），约占总哮喘人数的75%以上。

　　过去4周，患者存在：日间哮喘症状2次/周；夜间因哮喘憋醒使用吸入急救药物2次/周；哮喘引起的活动受限

　　轻度哮喘患者由于喘息、咳嗽、呼吸急促、呼吸困难及夜间憋醒等症状程度较轻、出现频次较低或症状不典型，常缺乏哮鸣音等典型体征，其早期诊断困难，尤易诊断不足。

　　● 反复发作性喘息、气促，伴或不伴胸闷或咳嗽 （夜间及晨间多），常与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激以及上呼吸道感染、运动等有关

　　● 发作时及部分未控制的慢性持续性哮喘，双肺可闻及散在或弥漫性哮鸣音，呼气相延长

　　● 支气管舒张试验阳性；或者抗炎治疗4周后与基线 ml （除外呼吸道感染）

　　符合上述症状和体征，同时具备气流受限客观检查中的任一条，并除外其他疾病所引起的喘息、气促胸闷及咳嗽，可以诊断为哮喘。

　　若临床症状提示哮喘，但可变的气流受限依据不足时，可通过呼出气一氧化氮（FeNO）联合小气道功能指标或者大小气道舒张程度预测是不是真的存在气道高反应性，如存在可拟诊哮喘，并进行诊断性治疗，通过疗效以及1个月后肺功能改善情况确证。

　　轻度哮喘患者的FEV1以及FEV1占用力肺活量的比值（FEV1/FVC）下降幅度较小，基本在正常范围，因此支气管舒张试验阳性率极低，其阴性不能排除哮喘诊断；同时，受患者依从性以及检测仪一致性的限制，轻度哮喘患者监测PEF变异率的可行性也较差。

　　目前，支气管激发试验（图1）是诊断轻度哮喘的金标准，常用激发药物为乙酰甲胆碱和组织胺，但需尽量规避影响激发的药物停药时间不够导致的假阴性，以及在呼吸道感染后8周内检测导致的假阳性。

　　提示哮喘诊断可能的其他指标包括气道炎症及变应性指标，但这些指标仅对轻度哮喘诊断具有辅助诊断作用。诱导痰嗜酸性粒细胞计数是评价轻度哮喘患者气道炎症的金标准，FeNO与诱导痰嗜酸性粒细胞水平有一定的相关性，可用于辅助哮喘诊断与鉴别诊断。外周血嗜酸性粒细胞升高、皮肤点刺试验阳性或血清中特异性免疫球蛋白E（sIgE）升高时，应通过病史确认过敏原暴露与哮喘发作之间的相关性，若患者幼年期存在变应性鼻炎或湿疹病史或存在过敏性家族史，可增加轻度哮喘诊断的可能性。

　　综上，对于轻度哮喘的诊断，一方面，可通过可变的症状+可变的气流受限特别是是支气管激发试验明确诊断：另一方面，当患者临床症状提示可能为哮喘时，若可变的气流受限依据不足，或无法开展支气管激发试验，可采用呼出FENO联合大小气道功能指标预测是不是真的存在气道高反应性，或者即便舒张试验阴性，可通过FENO联合大小气道的舒张程度预测气道高反应性，如存在，可拟诊哮喘并进行诊断性治疗。

　　轻度哮喘的管理目标是达到哮喘症状的良好或完全控制，维持正常活动。尽管我们不过于强调对治疗依从性的监测，由于轻度哮喘患者通常存在依从性差、治疗不规范、可治疗特质未得到优化管理等问题，控制不佳亦可出现向中重度哮喘进展，不同程度的急性发作甚或危及到生命。因此，轻度哮喘的管理目标同样还包括减少向中重度哮喘进展、远期急性发作、死亡、肺功能不可逆损害和药物不良反应的风险。

　　轻度哮喘慢性持续期的治疗原则主要基于症状控制水平来进行，选择适当的治疗方案。应当为每例患者制定哮喘书面行动计划，定期随访、检测和多维度评估、调整管理方案。轻度哮喘患者大多症状轻微，慢性持续期治疗方式以门诊治疗为主，但当患者发生急性发作特别是重度急性发作时要依据情况选择急诊、住院甚至ICU等治疗。药物医治以抗炎为基础，其他需针对存在可治疗特质危险因素时，应结合患者的整体情况予以个体化精准管理。

　　轻度哮喘治疗方案的选择（如表1），包括优选路径和备选路径，优选路径为按需给予低剂量ICS联合快速起效的长效β2受体激动剂（LABA）。备选路径为维持治疗的低剂量ICS或其他药物基础上，按需给予短效β2受体激动剂（SABA），见表2。

　　表2 轻度哮喘患者当前治疗方案、控制水平、未来急性发作风险及推荐治疗方案

　　轻度哮喘因异质性而存在不同的气道炎症表型，嗜酸性粒细胞气道炎症患者对ICS的疗效反应较好，而非嗜酸性粒细胞气道炎症哮喘患者对ICS也有较好的疗效，因此对于轻度哮喘治疗不区分表型，均以ICS为主。

　　在真实世界，哮喘患者规律维持使用ICS的依从性仅有37.6%，轻度哮喘依从性相对更低。轻度哮喘的治疗，尚需以患者为中心的共同决策模式，尊重和回应患者个人偏好、症状感知差异、个人需求和价值观，实施个体化精准管理。

　　尽管轻度哮喘患者症状轻微，但仍然有急性发作，甚至进展为中重度哮喘或死亡的风险。临床医生既要通过优化哮喘药物治疗方案以减少急性发作，也要关注并识别与急性发作和向中重度哮喘进展相关的可治疗特质危险因素，并制定个体化精准诊疗管理方案以帮助患者达到最佳的疾病控制。

　　可治疗特质的识别需要多维度、多学科系统评估，最重要的包含肺内可治疗特质、肺外可治疗特质和社会行为危险因素三大领域（图2）。其中，值得强调的是社会行为危险因素领域中的药物依从性差和吸入器技术不正确使用，往往是轻度哮喘控制不佳的根本原因，在临床工作中需要非常关注。

　　轻度哮喘虽然症状较轻，但是不规范的治疗和管理可导致致死性急性发作，并可逐渐演变成重度哮喘，因此对患者的教育与预防同样重要。

　　● 轻度哮喘患者查找过敏原非常必要，能帮助避免过敏原的暴露，防止哮喘的发生，减少因控制不佳而变成重度哮喘的风险；避免食入过敏的药物和食物；尽可能的避免职业性暴露因素，如油漆、电焊等；戒烟，并预防呼吸道病毒或细菌的感染。

　　●“微生物群落假说”和“生物多样性假说”表明，微生物群可能有利于哮喘的预防。

　　● 母亲在怀孕期间或产后早期的情绪压力与儿童患哮喘的风险增加显示有相关，妊娠期哮喘患者情绪管理也非常重要。

　　● 诊断轻度哮喘应将症状和体征与可变气流受限的客观检查结果二者结合。轻度哮喘存在诊断瓶颈，应当重视诊断不足，应关注FeNO联合小气道检测等辅助诊断方法在协助疾病诊断中的作用。

　　● 在真实世界轻度哮喘依从性通常较差，按需使用低剂量ICS联合快速起效的长效β2受体激动剂（如福莫特罗），是轻度哮喘症状驱动治疗策略的优选路径

　　● 轻度哮喘的管理应优化哮喘症状的控制，提高对治疗特质的识别与管理，重视降低哮喘发作的风险，医患共同参与，制定个性化的自我管理目标，提高依从性。

　　及时诊断、有效治疗、规范化管理（图2）有助于延缓轻度哮喘病程进展，减轻疾病负担。然而轻度哮喘诊断困难，治疗多侧重于症状缓解，临床医生容易忽视哮喘重度急性发作风险以及使用含吸入糖皮质激素药物医治的必要性。此共识有利于广大医生特别是基层医生减少理解偏差，从而有效精准诊断和治疗轻度哮喘。

　　上海交通大学医学院附属第一人民医院呼吸与危重症医学科主任；主任医师，上海交通大学医学院教授，博士生导师；

　　从事呼吸系统医教研工作20余年，目前担任：中华医学会呼吸分会哮喘学组副组长；中国医师协会呼吸医师分会委员, 哮喘和呼吸变态反应疾病工作组委员兼秘书；海峡两岸医药卫生交流协会呼吸病学专家委员会常委, 肺癌学组副组长；上海市医学会内科分会副主任委员；上海市医师协会呼吸医师分会副会长；上海市医学会呼吸病学分会委员，哮喘学组副组长。

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